Si usted o un familiar ha sido diagnosticado con insuficiencia renal, es posible que tenga acceso a Medicare sin importar su edad. La Enfermedad Renal en Etapa Terminal, conocida como ESRD (End-Stage Renal Disease), es una de solo tres condiciones que permiten calificar para Medicare antes de los 65 años, junto con la enfermedad de Lou Gehrig (ELA) y la discapacidad a largo plazo. Para las aproximadamente 560,000 personas en diálisis en Estados Unidos, entender exactamente qué cubre Medicare y cuánto cuesta en 2026 puede marcar la diferencia entre una atención manejable y una deuda médica aplastante.
¿Qué es el ESRD y quién califica para Medicare?
El ESRD es una insuficiencia renal permanente que requiere diálisis continua o un trasplante de riñón para sostener la vida. Cuando ambos riñones han perdido aproximadamente entre el 85 y el 90 por ciento de su función normal, una persona cumple la definición médica de ESRD.
La elegibilidad para Medicare por ESRD no requiere tener 65 años o más. Sin embargo, debe cumplir las tres condiciones siguientes:
- Un médico le ha diagnosticado ESRD.
- Necesita diálisis regular o ha recibido un trasplante de riñón.
- Usted, su cónyuge o uno de sus padres ha acumulado suficientes créditos de trabajo del Seguro Social a través de empleo cubierto por Medicare.
En 2026, se obtiene un crédito de trabajo por cada $1,890 en salarios cubiertos, con un máximo de cuatro créditos por año. La mayoría de las personas necesita 40 créditos (10 años de trabajo), aunque los trabajadores más jóvenes y los hijos dependientes pueden calificar con menos créditos a través del historial de un progenitor.
Los hijos con ESRD pueden calificar para Medicare si uno de sus padres ha acumulado al menos seis créditos de trabajo en los últimos tres años.
¿Cuándo comienza la cobertura de Medicare para la diálisis?
La fecha de inicio depende de dónde reciba el tratamiento de diálisis.
Para la diálisis en un centro, la cobertura de Medicare comienza el primer día del cuarto mes de diálisis regular. Esto significa que hay un período de espera de tres meses antes de que comience la cobertura.
Para la diálisis en el hogar, las reglas son más favorables. Si usted comienza el entrenamiento para la diálisis en el hogar antes del final del tercer mes, Medicare retrotrae la cobertura al primer día del primer mes en que comenzó la diálisis. Esto puede ahorrarle tres meses de costos de tratamiento de su bolsillo, lo cual es significativo dado que la diálisis puede costar $500 o más por sesión sin seguro.
Para los trasplantes de riñón, la cobertura de Medicare comienza el mes en que usted es admitido en un hospital aprobado por Medicare para el trasplante.
Qué cubre Medicare para la enfermedad renal
Medicare para pacientes con ESRD divide la cobertura entre la Parte A, la Parte B y la Parte D.
Medicare Parte A (seguro hospitalario)
La Parte A cubre la atención hospitalaria relacionada con la enfermedad renal, incluyendo:
- Estancias hospitalarias por complicaciones de la diálisis o cirugía
- Cirugía de trasplante de riñón como paciente hospitalizado
- Hospitalización del donante de riñón y atención de seguimiento (sin costo para usted ni para el donante)
- Atención en instalaciones de enfermería especializada después de una estancia hospitalaria que cumpla los requisitos
El deducible de la Parte A en 2026 es de $1,736 por período de beneficios.
Medicare Parte B (seguro médico)
La Parte B cubre la mayor parte del tratamiento renal ambulatorio, incluyendo:
- Tratamientos de hemodiálisis y diálisis peritoneal en centros
- Equipos, suministros y entrenamiento para la diálisis en el hogar
- Pruebas de laboratorio relacionadas con la diálisis y visitas domiciliarias de una enfermera o técnico de diálisis
- Visitas médicas relacionadas con la enfermedad renal
- Medicamentos inmunosupresores después de un trasplante de riñón (cuando se adquieren a través de un proveedor inscrito en Medicare)
- Ciertos programas de autogestión
La prima mensual de la Parte B en 2026 es de $185.00, con un deducible anual de $257. Después del deducible, Medicare paga el 80 por ciento del monto aprobado y usted paga el 20 por ciento restante en coseguro.
Medicare Parte D (cobertura de medicamentos con receta)
La Parte D cubre los medicamentos recetados para controlar la enfermedad renal y sus complicaciones, incluyendo quelantes de fosfato, medicamentos para la presión arterial y otros fármacos utilizados junto con la diálisis.
Después de un trasplante de riñón, los medicamentos inmunosupresores pueden estar cubiertos por la Parte B durante un período limitado. Cuando ese período termina, la Parte D se convierte en la fuente principal de cobertura. Esta distinción es importante porque la cobertura de la Parte B es más completa para estos costosos medicamentos.
Tabla de resumen de cobertura
| Servicio | Parte de Medicare | Qué paga Medicare |
|---|
| Diálisis en centro (ambulatorio) | Parte B | 80% después del deducible |
| Equipos y suministros para diálisis en el hogar | Parte B | 80% después del deducible |
| Diálisis hospitalaria (estancia hospitalaria) | Parte A | Después del deducible de $1,736 |
| Cirugía de trasplante de riñón | Partes A y B | 80% de los costos aprobados |
| Hospitalización del donante | Parte A | 100% (sin costo para el paciente ni el donante) |
| Inmunosupresores después del trasplante | Parte B o Parte D | 80% bajo la Parte B |
| Análisis de laboratorio para diálisis | Parte B | 80% después del deducible |
| Medicamentos con receta | Parte D | Varía según el plan |
¿Cuánto tiempo dura la cobertura de Medicare?
La cobertura de Medicare para pacientes con ESRD no es permanente en todos los casos.
Si recibe diálisis, Medicare continúa mientras siga con el tratamiento o reciba un trasplante de riñón.
Si recibe un trasplante de riñón, Medicare continúa durante 36 meses después del trasplante. Pasados esos 36 meses, la cobertura de Medicare termina a menos que tenga 65 años o más o califique por discapacidad. Esta brecha de cobertura posterior al trasplante es una preocupación importante para los receptores menores de 65 años que no tienen otra discapacidad, ya que los medicamentos inmunosupresores deben continuar de por vida.
Si deja de recibir diálisis, Medicare termina 12 meses después de su última sesión.
Una excepción importante: si ya tiene derecho a Medicare por edad (65 años o más) o discapacidad (SSDI), su Medicare continúa independientemente de la situación de la enfermedad renal.
Programas de Ahorros de Medicare para pacientes en diálisis
Incluso con Medicare, los gastos de bolsillo por diálisis pueden ser sustanciales. Alguien que recibe diálisis en un centro tres veces por semana podría deber el 20 por ciento de coseguro por cada sesión, lo que suma miles de dólares al año. Los Programas de Ahorros de Medicare (MSP) pueden eliminar o reducir considerablemente estos costos para personas con ingresos limitados.
Límites de ingresos de los Programas de Ahorros de Medicare 2026
| Programa | Ingreso mensual individual | Ingreso mensual de pareja | Qué cubre |
|---|
| QMB (Beneficiario Calificado de Medicare) | Hasta $1,350 | Hasta $1,824 | Primas de las Partes A y B, deducibles, coseguro |
| SLMB (Beneficiario Especificado de Medicare de Bajos Ingresos) | Hasta $1,616 | Hasta $2,184 | Solo la prima de la Parte B |
| QI (Individuo Calificado) | Hasta $1,816 | Hasta $2,455 | Solo la prima de la Parte B |
Los límites de recursos para los MSP en 2026 son $9,950 para una persona soltera y $14,910 para una pareja. Varios estados han eliminado los límites de recursos por completo, por lo que vale la pena consultar las reglas específicas de su estado.
QMB es el programa más valioso para los pacientes en diálisis porque cubre el coseguro de la Parte B. Si califica para QMB, los proveedores tienen prohibido facturarle los costos compartidos de Medicare. Esto significa que su coseguro del 20 por ciento por diálisis queda cubierto.
Ayuda Adicional para los costos de la Parte D
El programa Extra Help (también llamado Subsidio de Bajos Ingresos o LIS) reduce los costos de medicamentos para los beneficiarios de la Parte D de Medicare. En 2026:
- Límite de ingresos: hasta $23,475 para individuos, $31,725 para parejas
- Límite de recursos: $18,090 para individuos, $36,100 para parejas
- Beneficio: elimina el deducible de la Parte D y limita los copagos a $5.10 para medicamentos genéricos y $12.65 para medicamentos de marca
Los pacientes en diálisis que toman múltiples medicamentos con receta cada mes encontrarán que Extra Help es especialmente valioso. Solicitar un Programa de Ahorros de Medicare lo inscribe automáticamente en la evaluación para Extra Help, por lo que no necesita presentar solicitudes separadas.
Cómo solicitar cobertura de Medicare con ESRD
El proceso de solicitud para Medicare por ESRD es diferente al de la inscripción estándar en Medicare.
Paso 1: Documente su diagnóstico.
Su nefrólogo o médico tratante debe certificar su diagnóstico de ESRD. Asegúrese de que sus registros documenten claramente la fecha en que comenzó la diálisis o la fecha de su trasplante de riñón.
Paso 2: Contacte a la Administración del Seguro Social.
Llame a la SSA (Administración del Seguro Social) al 1-800-772-1213 o visite su oficina local de la SSA. También puede solicitar en línea en ssa.gov. La SSA verifica su elegibilidad por créditos de trabajo y procesa su inscripción en Medicare.
Paso 3: Complete el Formulario CMS-43.
Este es el formulario específico para la inscripción en Medicare por ESRD. Su centro de diálisis o centro de trasplante puede ayudarle a completarlo, y están obligados por las reglas federales a asistirle con la solicitud.
Paso 4: Elija su cobertura de Medicare.
Una vez inscrito, decida si desea quedarse con el Medicare Original (Partes A y B) o inscribirse en un plan Medicare Advantage. No todos los planes Medicare Advantage aceptan pacientes con ESRD, aunque las reglas cambiaron en 2021 para ampliar las opciones. Compare los planes cuidadosamente según las redes de proveedores de diálisis.
Paso 5: Agregue la Parte D y solicite los programas de ahorros.
Inscríbase en un plan de medicamentos de la Parte D y solicite los Programas de Ahorros de Medicare y Extra Help a través de su agencia estatal de Medicaid o a través de la SSA.
Medicare Advantage y ESRD
Desde 2021, las personas con ESRD pueden inscribirse en planes Medicare Advantage (Parte C). Sin embargo, no todos los planes Medicare Advantage cubren los servicios relacionados con la diálisis de la misma manera, y las restricciones de red son importantes para los pacientes en diálisis que reciben tratamiento varias veces por semana.
Antes de inscribirse en un plan Medicare Advantage, verifique que su centro de diálisis actual esté dentro de la red del plan. Cambiar de centro de diálisis es una interrupción importante para la mayoría de los pacientes, y los costos de diálisis fuera de la red pueden ser considerables.
Si ya tiene ESRD y está inscrito en un plan Medicare Advantage que no cubre sus necesidades, tiene derecho a cambiar al Medicare Original en cualquier momento.
Medicaid como complemento de Medicare para pacientes renales
Casi la mitad de todas las personas en diálisis en Estados Unidos están cubiertas tanto por Medicare como por Medicaid, una combinación que a veces se denomina "doble elegibilidad". Para quienes califican, Medicaid actúa como pagador secundario que cubre los costos que Medicare no paga, incluyendo el coseguro del 20 por ciento de la diálisis.
La elegibilidad para Medicaid se basa en los ingresos y varía según el estado, pero la mayoría de los estados tienen reglas especiales o umbrales de ingresos más altos para personas con condiciones médicas graves como el ESRD. Contacte a la oficina de Medicaid de su estado o use nuestro evaluador gratuito para saber si podría calificar.
Verifique su elegibilidad
La combinación de Medicare, los Programas de Ahorros de Medicare, Extra Help y potencialmente Medicaid puede reducir considerablemente la carga financiera de la enfermedad renal. Realizar una verificación de elegibilidad rápida toma aproximadamente tres minutos y cubre todos los programas principales a la vez.
Use nuestra herramienta de evaluación gratuita en benefitsusa.org/screener para saber para cuáles programas podría calificar según sus ingresos, tamaño del hogar y situación.
Preguntas frecuentes
¿Cubre Medicare la diálisis para personas menores de 65 años?
Sí. Medicare cubre la diálisis y los trasplantes de riñón para pacientes con ESRD de cualquier edad, siempre que el paciente (o su cónyuge o progenitor) tenga suficientes créditos de trabajo del Seguro Social. Esta es una de las pocas formas de calificar para Medicare antes de los 65 años.
¿Cuánto tiempo tengo que esperar para que Medicare comience a cubrir mi diálisis?
Para la diálisis en un centro, la cobertura generalmente comienza el primer día del cuarto mes de tratamiento, lo que significa un período de espera de tres meses. Para la diálisis en el hogar, si completa el entrenamiento en el hogar antes del final del tercer mes, Medicare puede retrotraer la cobertura a su primer día de diálisis.
¿Qué es el coseguro del 20 por ciento para la diálisis bajo Medicare?
Después de cumplir el deducible anual de la Parte B ($257 en 2026), Medicare paga el 80 por ciento del costo aprobado por cada sesión de diálisis. Usted es responsable del 20 por ciento restante. Para los pacientes que reciben diálisis tres veces por semana, esto puede acumularse rápidamente. Un Programa de Ahorros de Medicare (QMB) puede eliminar este coseguro si sus ingresos califican.
¿Cubre Medicare los medicamentos inmunosupresores después de un trasplante de riñón?
Sí. Medicare Parte B cubre los medicamentos inmunosupresores durante 36 meses después de un trasplante de riñón. Pasado ese período, la cobertura de la Parte D toma el relevo. Si tiene menos de 65 años y no tiene otra discapacidad, su cobertura de Medicare termina 36 meses después del trasplante, lo que significa que los costos de los inmunosupresores podrían no estar cubiertos. Varias organizaciones de defensa están impulsando legislación para extender esta cobertura de forma permanente.
¿Puedo obtener Medicare Advantage si tengo ESRD?
Sí, desde enero de 2021 las personas con ESRD pueden inscribirse en planes Medicare Advantage. Antes de elegir un plan, verifique que su centro de diálisis esté dentro de la red, ya que la mayoría de los pacientes en diálisis necesitan tratamiento tres veces por semana y no pueden cambiar de proveedor fácilmente.
¿Qué es el Programa de Ahorros de Medicare y cómo ayuda a los pacientes en diálisis?
Los Programas de Ahorros de Medicare son programas administrados por los estados que ayudan a pagar las primas, deducibles y coseguros de Medicare para personas con ingresos limitados. El programa QMB es especialmente valioso para los pacientes en diálisis porque cubre el coseguro del 20 por ciento de cada sesión de diálisis, lo que puede ahorrar miles de dólares al año.
¿Qué sucede con mi Medicare si recibo un trasplante de riñón?
Si recibe un trasplante de riñón, Medicare continúa durante 36 meses después del trasplante. Si tiene 65 años o más o tiene derecho a Medicare por discapacidad, su cobertura continúa indefinidamente. Si tiene menos de 65 años y no tiene discapacidad, Medicare termina 36 meses después del trasplante, y la cobertura de medicamentos inmunosupresores bajo la Parte B termina al mismo tiempo.
¿Cómo solicito Medicare si tengo enfermedad renal?
Contacte a la Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213 o visite ssa.gov para solicitar. Deberá completar el Formulario CMS-43 específicamente para la inscripción en Medicare por ESRD. Su centro de diálisis u hospital de trasplante está obligado a ayudarle con esta solicitud.
¿Hay ayuda para pagar medicamentos si estoy en diálisis y tengo Medicare?
Sí. El programa Extra Help (Subsidio de Bajos Ingresos) reduce los costos de medicamentos con receta de la Parte D para personas con ingresos y recursos limitados. En 2026, las personas con ingresos de hasta $23,475 pueden calificar. Extra Help puede eliminar su deducible de la Parte D y limitar los copagos a $5.10 para medicamentos genéricos y $12.65 para medicamentos de marca.
